Schwer was los (juniperberryo_o) wrote,
Schwer was los
juniperberryo_o

Categories:
(Ахтунг, простыня и многабуков, написано сегодня утром на эмоциях для другого ресурса, там уже была дискусссия и я немного остыла :))) копирую сюда, чтоб сохранить - вдруг там опять случится приступ удализма?)

Сегодня ночью мне в пол-одиннадцатого впарили пациентку терапевтов, которая поступила с температурой 40. Впарили со словами: «У неё болит голова и шея, может это менингит, мы ещё рентген и анализ мочи не делали, мы думали грипп, но анализ отрицательный».

Шея у пациентки действительно болела при нагибаний головы, на тот момент без рефлекторного напряжения (менингизма), ещё она была дезориентирована и немного не в себе, но без других неврологических дефицитов. Поговорив с сыном (он сразу вспомнил, что я его как-то в приёмном покое с приступом эпилепсии принимала:)) сделала спинальную пункцию: 70 лейкоцитов с предоминирующим лимфоцитозом. Дала сразу антибиотик цефтриаксон и антивиральный - ацикловир - внутривенно.
Тут подоспел результат лактата в крови, он же молочная кислота - превышен почти в десять раз...

И начался квест «объясни интернистам, что пациентку надо в интенсивную терапию для наблюдения». Пациентку, у которой падает сатурация кислорода в крови, давление понижается и анализ артериальной крови показывает, что она лактат-ацидоз еле компенсирует - короче, в явном развивающемся сильном сепсисе!

Пришлось десять раз дергать этих самых (еще и недовольных дерганием) интернистов (одна в итоге пошла спать, остался дежурный в отделении интенсивной терапии), сделать томограму мозга просто чтоб исключить маловероятный абсцесс - чтоб показать, что из неврологического у неё только легкий менингит (может начинающийся энцефалит), от которого она уже получает лекарства, а из интернистского у неё начинающий декомпенсировать адаптационные способности организма тяжелый сепсис.
И как бы логика, что тяжелый сепсис произошёл от легкого менингита уступает той, что случилось наоборот: сначала сепсис, а инфекция из крови попала немного в менинговые оболочки.

Причём сепсис ухудшился по вине интернистов - три с половиной часа они тупо ждали, «а не грипп ли это, нет не грипп, ну счас посмотрим, может невролог знает».

Интернист требовал доказательств, что сыпь на теле не менингококковая (блин, да была бы даже ею - это лишний аргумент в пользу интенсивной терапии), что лактат действительно повышен («А ты контрольный сделала? А сделай ещё раз»), что это не хирургическая проблема («А может у неё ишемия кишечника... Ну и что, что симптомы не подходят, там тоже лактат повышен, а позови хирурга») (сорри, бедный Эрик-дежурный-хирург, которого я вытащила из постели в два ночи)... Мы третировали ещё и дежурного по лаборатории («А сделай нам ещё вот этот анализ») и разбудили для томограммы мозга техника из радиологии.

Между делом я ей добавила ампициллин против листерий и повысила цефтриаксон до 4г в день (ещё на всякий случай в час ночи разбудила телефонным звонком своего старшего врача, но у него других идей не было, и он вообще считал, что пациентка уже давно должна быть в интенсивной терапии).

В общем, в три часа ночи мне милостиво сказали, что в интенсивное пациентку таки возьмут («Хотя у неё только легкое повышение воспалительных параметров в крови, ну и сильное повышение прокалцитонина в крови (показывает наличие сепсиса), а вообще она стабильна» - да, точно, стабильна, с падающим давлением и дыханием 30/минуту!).

Причём они (врач интенсивного, медсестры оттуда и анестезиолог оттуда же) таки были уверены, что у неё менингококковый менингит (и при этом она за часы без антибиотиков не впала в кому, ага) и очень возмущались, что я хожу около неё без маски. Для успокоения масс демонстративно раздала всем контактировавшим с пациенткой для профилактики по таблетке ципрофлоксацина :)

В итоге сегодня в 8 утра в крови явная картина сепсиса, лактат повышается, давление падает, и пациентке дают через перфузор норадреналин, кислород пока стабильный под кислородной маской, дыхание все ещё тяжелое. Посмотри, что дальше. Пациентке, на минуточку, 58 лет.

Сегодня утром жаловалась на беспредел шефу и старшим врачам, все возмущены и будут разбираться... :))

Но больше меня бесит один факт - и он бесит меня уже давно: люди, которые ни фига не уверены в диагнозе и лечении, настаивают на своём с видом стопроцентной уверенности!

То есть, я тут стою такая «Слушай, по-моему у неё сепсис, хотя анализы крови пока мало что показывают, но я уже несколько раз такое при начинающемся сепсисе видела: уже все плохо, а в анализах пока все более-менее нормально. И у неё ещё этот лактат высокий... В спинальной жидкости же либо сопутствующие общему сепсису изменения, либо начинающийся бактериальный менингит, либо сопутствующий виральный менингит - хотя странно, что и вирусы, и бактерии сразу активизировались... В общем, ее проблема сепсис, странный менингит я уже все равно лечу».

А мне в ответ так абсолютно уверенно и даже снисходительно-спокойно человек с несколькими годами обучения на интерниста и в интенсивной терапии: «Да не паникуй ты, она же стабильная, у неё просто менингококковый сепсис наверняка, ее надо в неврологию в инсультное, ну или оставь ее ночью с медсёстрами в приёмном покое у монитора».

И ладно это я - я уже попадалась по неопытности в начале работы в такие вот уверенные речи, когда думаешь: «Ну он же лучше знает», а итоге оказывалось, мол «да я откуда знал, это твоя пациентка, я просто так сказал, надо было самой думать».
Так что у меня в голове сразу «проверка данных»: Дзинь! В отделе памяти хранится информация, что с такими симптомами срочно в интенсивную! Дзинь! Симптоматика не подходит для менингококка! Дзинь! Нафига ее в инсультное, у неё не инсульт, а мониторинг и лечение куда более подходящие в данной ситуации в интенсивной терапии?! Вывод: собеседник говорит фигню.

А вот мои начинающие коллеги могли бы и повестись: умный интернист с опытом работы сказал, все под контролем, оставь себе пациентку с сепсисом в приёмном покое с медсёстрами (?!). Причём виноват был бы оставивший...

В общем, я злая на всех. На интерниста Бесема, на его коллегу Регину, которая «пошла спать и вообще увольняется - это ее последнее дежурство», на медсестёр («а чо так долго? Почему ты не заберёшь ее в неврологию и там уже будешь решать, что делать? Мы уже устали ее таскать по обследованиям, сколько можно») и на всех, кто мне когда-то в прошлом с самоуверенным видом нёс чушь - а я велась, ибо «человек же знает, что говорит».

Фух, выговорилась!


Update:
Вот пациентке реально повезло - вечером мне звонил старший врач, сказал, мол, там все отделение реанимации весь день из-за неё на ушах стояло, обследований кучу сделали, так как ее состояние ухудшилось, хорошо, что она с ночи была в реанимации и ей сразу норадреналин начали давать и интенсивное лечение. Даже с этим у неё теперь у неё картина тяжелейшего сепсиса с разлитой петехиальной сыпью из-за септических тромбоэмболий (которую интернистов вчера и сыпью называть отказывались, а на мой вопрос, что это тогда за высыпания на коже, если не сыпь, небрежно отвечали, мол, ну пятнышки какие-то, ну крохотные кровоизлияния в кожу, ну бывает... О_о).

В общем, иллюстрация на тему «вот что случается, если триаж пациентов изначально пошёл не так (ее же определили изначально как «простуду с высокой температурой»), и все остальные врачи основывались на авторитете первого, который триаж осуществил. Просто эта Регина-интернист очень хороший специалист и вообще уже специализированный врач (фахарцт). Не даром она сразу на менингит как дифференциальный диагноз подумала. И если она сказала: «Наверное, все же грипп или сильная вирусная простуда» - то все и успокоились.

И пациентке именно что повезло, что у неё за компанию с начинающимся сепсисом действительно оказался ещё и менингит со странным повышением лактата - которое беспокоило сначала только меня, так как за все годы, что я людям в спину иголки тычу и спинномозговую жидкость обследую, лактат аж 9,4 я ещё при менингите и даже менингоэнцефалите не видела. И потому сразу вкатила ей сильную дозу антибиотиков, целых два штука :)))

А так-то я изначально тоже посмотрела на спокойную регинину реакцию и даже не особо беспокоилась, а пункцию сделала быстро потому, что вечер же, а мне ещё ночной обход в инсультном делать и анамнез только что принятого тромболизированного пациента с инсультом дописывать... Я даже чуть не забыла результаты посмотреть - у меня как раз сразу после пункции в инсультном делирантный старичок всех ногами пинал и мне пощечину дал (правда, слабую, а потом отрицал, что это сделал :))))

Короче, если сейчас состояние пациентки стабилизируют, то она явно родилась в рубашке.
Впрочем, я тоже - если б я счас проглядела лактат, был бы ужасный скандал, разборки, выговор о непрофессионализме и вообще ужас-ужас.
Subscribe

Recent Posts from This Journal

  • (no subject)

    Последние дни в Молдове я провела в Кишиневе у моей подруги (которая вообще-то живет в Канаде, но из-за локдауна может преподавать в канадском…

  • (no subject)

    Встретилась с моим универским профессором по неврологии, с которым я так и не дописала докторскую, и с его женой, тоже неврологом. После разговоров о…

  • (no subject)

    В пятницу было солнечно, но я в семь утра, на час раньше, приехала в больницу и делала с шефом обход, а потом быстро решала проблемы пациентов и…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

  • 32 comments

Recent Posts from This Journal

  • (no subject)

    Последние дни в Молдове я провела в Кишиневе у моей подруги (которая вообще-то живет в Канаде, но из-за локдауна может преподавать в канадском…

  • (no subject)

    Встретилась с моим универским профессором по неврологии, с которым я так и не дописала докторскую, и с его женой, тоже неврологом. После разговоров о…

  • (no subject)

    В пятницу было солнечно, но я в семь утра, на час раньше, приехала в больницу и делала с шефом обход, а потом быстро решала проблемы пациентов и…