juniperberryo_o

Category:

Deep Brain Stimulation. Part 2

Итак, продолжаем глубоко стимулировать ))) Некоторые фото мои, но большинство взяты из интернета.

Как-то так вышло, что до сих пор на операции по глубокой стимуляции мозга (DBS) я не присутствовала. Кандидатов на нее видела и даже сама направляла,  после нее пациентов осматривала и вместе со старшими врачами настройки стимулятора меняла, а вот на операции не присутствовала ни разу.
То есть, я, конечно, не нейрохирург, но с моей страстью к нарушениям движения это, конечно, странно.
Дело в том, что в бытность мою в Бельгии, DBS была не настолько обычным делом, как сейчас,  поэтому, насколько я помню, нейрохирурги нашей, пусть и университетсткой больницы не специализировались на ней. По переезду в Германию в клинике, при которой я занималась научно работой, как раз начали оперировать пациентов с Паркинсоном, но нейрохирурги нервничали ("Моя первая стимуляция, не судите строго"), и допуск "чужаков" был ограничен. Да и сразу же выстроилась очередь из тех, кто занимался научными исследованиями именно по этой теме.
Сейчас-то эти хирурги уже наловчились, и можно было бы к ним напроситься - не отказали б наверняка, но мы же не ищем легких путей!

...И я решила поехать в какой-то совсем далекий центр Паркинсона, на DBS посмотреть, себя показать и вообще, совместить приятное (отпуск и путешествия) с полезным... 

Зачем это мне? Ну... Хороший вопрос )) По идее, мне должно хватать теоретических знаний, да видео из интернета. В конце концов, мое дело - подлечить пациента консервативно, определить, подходит ли он для операции, и если да - отправить его к хирургам. Потом забрать готовенького, с электродами и стимулятором. И наконец научиться тыкать на кнопочки пульта управления, чтоб увеличить или уменьшить ток, если мне не нравится клиническая картина (слишком замедлен/ непроизвольные движения и так далее).

На вопросы пациентов об операции тоже можно ответить "из книжки", а если совсем не знаешь, что сказать (например: "А на операционном столе я буду все часы неподвижно лежать? А если я захочу пошевелиться? А со мной кто-то будет разговаривать? А сколько часов длится операция?") - можно важно заявить: "Об этом вам в подробностях расскажут хирурги".

Но, как я уже писала, мы не ищем легких путей. Кроме того, чтобы чувствовать себя уверенно в области нарушений движения, мне нужно знать все в мельчайших подробностях (вот такой выверт психики). 

Короче, я прилетела в Гренобль...
Нет. "Сначала было слово" ))) Сначала я - совершенно случайно, со скуки, перебирая внезапно совпавшие неинтересные прочие лекции на это время - попала на одной неврологической конференции на лекцию "Женщина в медицине". В перерывах между рассказами наполовину африканской, наполовину русской невролога, которая живет и практикует, кажется, в Гане,  и повествований арабских девушек о сложностях патриархальной медицины, слово брала Елена Моро - заведующая отделением Нарушения Движении департамента Неврологии университетского центра в Гренобле (CHU Grenoble  Alpes)...
Вспомнив, что наш зав. отделения много лет назад проходил стажировку в этом центре, и отзывался о нем положительно, я загорелась желанием туда попасть (да, я вся такая внезапная )))  И сразу же "обрадовала" этой идеей бедную мадам профессора Елену Моро. Отказывать мне при всех ей было неудобно, поэтому она согласилась. Оставалось дело за малым: найти свободное время.

После моих изначальных  письменных угроз Елене поселиться в Гренобле на целых 2 недели, пришлось все же сократить сей срок на 4 дня. Ибо в больнице отпускать меня в рабочее время никто не собирался (хотя шеф мое решение о стажировке принял с энтузиазмом), а свой отпуск добровольно укорачивать на целых 2 недели — неприемлимо даже для меня )))

И вот, я отправилась в Гренобль. К счастью, по-французски я говорю даже лучше, чем по-немецки (хотя за годы без практики в первые дни обработка информации и выдача ответа моим мозгом велась со скоростью глюкнутого процессора), потому с пониманием французских пациентов проблем не ожидалось. 

Когда я приехала, выяснилось, что Елена успела обо мне забыть ))) Несмотря на то, что я ей за неделю до вылета вежливо напомнила, что билеты куплены и все готово, и получила подтверждение от нее и пожелание удачного полета.

Но Елена, с итальянско-французской быстротой (с такой же они создают проблемы ))) быстро все разрулила и меня присоединили к группе других стажеров. Это были: Йен Пей Чан (кажется) из Тайваня, милый чувак, который понимал только английский, и потому приходилось переводить ему, что происходить; Джулия из Италии (Елена тоже итальянка, поэтому перетащила половину итальянских неврологов в отделение ))); бразилец Клечио; и внезапно-забыла-как-ее-зовут француженка, недавно переехавшая в городок рядом с Греноблем и собиравшаяся там практиковать, поэтому зачем-то притащившаяся посмотреть, с кем ей предстоит сотрудничать.

Мне сразу сказали, что на операцию я, наверное, не попаду, ибо нас много, а хирург один и места в операционной мало. Пришлось сделать очень, очень нищассный вид и вежливо ответить, мол (не очень-то и хотелось, пошли вы все нафиг, я обиделась и улетаю в Ниццу отдыхать... нет) ничего, я все понимаю, это, конечно, была моя большая мечта, но что поделать...
Затем я пустила в ход ("план Перехват") план "У нас-тоже-есть-все-точно-такое-же-удивите-меня-наконец-чем-то", пытаясь совмещать его с вежливым поведением во время обходя пациентов, чтоб не показаться pas gentil (во Франции это смерти подобно). После моего искреннего удивления, что во Франции не разрешен сафинамид, гренобльцам стало стыдно за свою отсталость ))) и во время совещания с нейрохирургами по поводу операции DBS, было предложено пустить в операционный зал не только невролога, которому положено было проверить клиническое действие электродов, не только давно согласованных и запланированных француженку-стажерку и Йен Пея, но и меня.
И нейрохирург милостиво согласился!

Итак, пациент у нас был 72-х лет, болезнь Паркинсона проявилась три года назад. В прошлом году он отказался от операции, побоявшись осложнений. Но, хотя его симптомы хорошо отвечают на допамин, практически сразу возникают побочные эффекты - дискинезии (то есть непроизвольные движения). Причем сильные, из-за которых страдает его общественная жизнь, да и вообще, возникает угроза случайно не удержать равновесия, упасть и что-то себе повредить. Был испробован апоморфиновый насос (крохотный насос, качающий через тоненький шланг и крохотную иголочку под кожу в течении для небольшие дозы апоморфина из капсулы), но результат был не оптимальным. Между делом пациент поразмыслил, поспрашивал/почитал об операции и согласился на нее.  

После предварительных обследований и обсуждений, подписав бланк информированного согласия, пациент поступил в больницу, где ему еще раз максимально оптимизировали лекарства и их дозы. Потом с помощью МРТ, определили, где на его черепе находятся проекции нужных зон мозга, и где расположены точки мозга, которые нужно стимулировать для ослабления симптомов Паркинсона.  

Затем прошла первая часть операции (за день до моего приезда) - под общим наркозом операционный робот на основании всех предоперационных МРТ пациента под контролем нейрохирурга быстренько просверлил 4 крохотных дырочки в черепе, в которые потом вставят фиксаторы. Кроме того в череп пациента наполовину подкожно "ввинтили" специальные метки, чтоб потом робот точно знал, что и где в голове находится. Это все временно зашили.

Пациента я видела на следующий день при обходе - он был бодр, чуть замедлен, и с обмотанной бинтами головой.

В день же самой-главной-операции я явилась самая первая из всех стажеров, к девяти утра. Я-то хотела посмотреть все с самого начала, а не просто ту часть, где задействован невролог.
Оставила вещи у секретарши, расспросила, как дойти до операционного блока, немного заплутала, еще раз поспрашивала... И попала в операционный коридор. Там сновали медбратья, медсестры и санитары.
"Здрасти, мне надо к нейрохирургам в операционный зал, на DBS... Это где? " - остановила я какого-то санитара. "Так тебе надо сначала переодеться", - ответил он, и походя открыл мне карточкой женскую раздевалку. И сразу куда-то свалил. Я осталась стоять среди запертых шкафчиков и шкафов с операционной одеждой.

На операции вообще я была в последний раз еще в универе, на, кажется, пятом курсе. И было это далеко не во Франции ))), так что я понятия не имела, как нужно было одеваться. Понятное дело, наверняка стандартный набор: майка-штаны-сабо/бахилы... Маска... Шапка... Но где их взять?   

Пришлось выйти обратно в коридор и ходить с несчастным видом (несчастный вид вообще прокатывал у меня во Франции )))
На второй-третьей минуте хождения меня пожалел какой-то молодой, кажется, врач, решивший, что я заплутавшая студентка (я не стала разубеждать). Он отвел меня снова в женскую раздевалку, выдал нужный комплект одежды, подождал, пока я оденусь, дал шапочку-сеточку для волос, которую потом еще обматываешь сверху хирургической шапочкой и маской:

https://s2.postimg.org/6hgsirwu1/IMG_4317_2.jpg
Обувь можно было сменить, но я выбрала бахилы. 

В готовом для операционной виде мой спаситель выпустил меня в коридор, пожелал успеха (во взрослой самостоятельной жизни) и был таков.

Я пошла искать "Операцию пациента с Паркинсоном". И таки нашла!

Пациент уже лежал на столе, чуть взволнованный и не очень хорошо двигающийся (апоморфин ему отключили, потом объясню, почему). Он был накрыт покрывалом, а из специального анти-пылесоса на него дуло теплым воздухом, чтоб не замерзал... По ходу операции ему стало даже жарко, а мы перенаправляли этот воздух на нас, потому что замерзли сами. Хирургам, правда, было тоже жарко, они же поверх маек замотались стерильными халатами.

Еще у пациента было 4 крохотных временных шва на голове (там, где дырки в черепе, не зиять же им пару дней, пока операция готовится) и несколько пластиковых укрепленных частично под кожей головы, частично торчавших наружу меток.

Нейрохирург включил компьютер (знакомьтесь, это Роза: https://s2.postimg.org/adu4exxax/IMG_4318.jpg) и передвинул передвижной (sic!) томограф к пациенту:
https://s2.postimg.org/cv5vm8js9/IMG_4319_1.jpg

http://img.medicalexpo.com/images_me/photo-g/70691-3704889.jpg

http://2nznub4x5d61ra4q12fyu67t-wpengine.netdna-ssl.com/img/431235.jpg

Одна медсестра (во всем стерильном) встала к стерильному столу:
https://s2.postimg.org/w5cw5pvhl/Bildschirmfoto_2017-12-02_um_14.51.01.png
(фото тоже интернетное, но сделано оно в операционной этой же больницы)

Мы с другой медсестрой остались стоять/сидеть "где попало". 

Пациента уложили поудобнее, вкололи ему подкожно в скальп много-много анестезии, так, что через какое-то время он ничего там не чувствовал, потом его голову зафиксировали в специальном железном круге:
https://www.medtronic.com/content/dam/medtronic-com/products/neurological/surgical-navigation-system/images/oarm-dbs-product-detail.jpg

Помните, пациенту 4 дырки сверлили? Вот через них и вставили фиксатор. Пациент сказал, что не больно, хотя ощущения странные.

После этого сделали контрольную томограмму и, удостоверившись, что мозг пациента на месте )))), начали настраивать Розу-Робота:  
https://2nznub4x5d61ra4q12fyu67t-wpengine.netdna-ssl.com/wp-content/uploads/2016/01/ROSA-robot.png

Хирург подводил розину "руку" со специальной (волшебной) железной палочкой к пластиковым меткам на голове пациента (https://s2.postimg.org/xkegugc09/Bildschirmfoto_2017-12-02_um_14.51.28.png

https://2nznub4x5d61ra4q12fyu67t-wpengine.netdna-ssl.com/wp-content/uploads/2011/06/6482e.jpg

https://i.ytimg.com/vi/m-DlMK0L8Vk/maxresdefault.jpg),

а Роза соотносила эту метку с меткой на томограмме, и таким образом в конце концов смогла "сверить" картинки на экране (МРТ и томограмму) с реальным пациентом, зафиксировав все нужные расстояния от нее самой до его головы, и нужный размах движений своей механической руки.

Мне доверили нажимать на розином экране на кнопки "быстрее/медленнее/правильно/зафиксировать", корректируя Розу.
Представим, что на фото - я:
https://s2.postimg.org/hm5r4c4xl/Bildschirmfoto_2017-12-02_um_14.51.44.png


Называется весь этот процесс умным словом "стереотаксия".

В итоге Роза могла соотнести вот это:
https://s2.postimg.org/vrbk5u10p/Bildschirmfoto_2017-12-02_um_14.37.27.png
https://s2.postimg.org/tb9qsa115/Bildschirmfoto_2017-12-02_um_14.52.10.png
https://s2.postimg.org/yzg1j5i89/Bildschirmfoto_2017-12-02_um_14.51.56.png

и голову лежащего перед ней пациента. Молодец, Роза )))

Затем взяли принесенные пациентом диски с музыкой (этот нейрохирург всегда оперирует с музыкой) - Битлз, Аеросмит, Леонард Коэн и прочие - включили музыкальный центр и, пританцовывая, начали стерилизовать операционное поле, накрывая его специальными стерильными покрывалами и стерильной пленкой. 

Розу тоже накрыли, и в итоге стерильная часть операционной выглядела так (фото мои):
https://s2.postimg.org/p9snmkj09/IMG_4320_2.jpg
https://s2.postimg.org/stelcew0p/IMG_4321_2.jpg
https://s2.postimg.org/dkonylzrd/IMG_4325.jpg
https://s2.postimg.org/stelcegl5/IMG_4329_1.jpg
(на нижней картинке стерильная часть - справа, а слева, за кругом томографа - нестерильная).

Пришел резидент (интерн) и самая важная часть операции началась....

Теперь мне было плохо видно, что у головы пациента происходило, но для такого случая в операционных висят экраны:
https://s2.postimg.org/ok9va8l1l/IMG_4330_1.jpg

(это обычная практика, еще студентами, на лапароскопической холецистектомии, мы на такие экраны в операционке пялились )))

К пациенту (https://s2.postimg.org/qh6lev1ft/Bildschirmfoto_2017-12-02_um_14.50.11.png — фото опять же интернетное, но того же госпиталя, о них просто статью делали) пришли кинезитерапевты и почти всю операцию (а длилась она с 9 утра до пяти вечера) двигали ему руки-ноги, массировали, говорили, что и как сгибать-разгибать, чтобы не залежался.

Но пост опять становится длиннючим, поэтому остальное в следующий раз ))))

Error

Anonymous comments are disabled in this journal

default userpic

Your reply will be screened