juniperberryo_o

Category:

DBS Part 3

И последняя часть истории про глубокую стимуляцию мозга, она же deep brain stimulation (DBS), она же stimulation cerebrale profonde.

Итак, после того, как робот Роза, сверив картинку мозга пациента с точками на его черепе, на которые мы с хирургом ей указали, она вычислила местоположение будущих отверстий под внутричерепные электроды (справа и слева). Затем хирург и его ассистент разрезали в этих местах кожу, остановили кровь, а Роза самостоятельно проделала маленькие дырочки в черепе (но не до самого мозга, последние милиметрыобрабатывались вручную). После раскрытия оболочек мозга к дырочкам приставили по три электрода с каждой стороны.

Почему по три, когда вообще-то имплантируется по одному электроду с каждой стороны? Дело в том, что,  хотя и давно известно, какие именно части мозга при стимуляции уменьшают симптомы Паркинсона, все люди и их анатомия очень индивидуальны. У одного эти части мозга расположены на миллиметр в сторону, у другого — на миллиметр глубже по отношению к другим церебральным структурам. А сдвиг электрода на этот самый миллиметр может ослабить его действие и/или вызвать побочные эффекты.

У нашего пациента для стимуляции было выбрано субталамическое ядро. Предстояло выяснить, расположение какого из трех электродов слева и справа оптимально, и оставить только его, а остальные извлечь.

Каждый электрод выглядит вот так: https://s9.postimg.org/41qasg64f/Bildschirmfoto_2017-12-02_um_14.52.26.png


Они очень тонкие и неожиданно длинные :)

На этом этапе к нам присоединились остальные неврологи (то есть к часу дня, а не упорото в 9 утра, как я :) ), а именно два стажера (тайванец и француженка) и местная невролог.

Нейрохирург через робота Розу начал медленно и осторожно продвигать вглубь один из электродов слева, следя на экране за регистрируемой через этот самый электрод активностью нейронов и ее изменениями. Местная невролог при этом резко сгибала и разгибала правую руку пациента, и, когда на мониторе появились импульсы, соответствующие реакции нейронов на эти движения, мы поняли, что достигли нужной нам подкорковой части мозга (субталамического ядра). Она отвечает за движения, а ее дисфункция и приводит к симптомам болезни Паркинсона (разумеется, это упрощенное объяснение).

https://s2.postimg.org/hm5r4bpi1/Bildschirmfoto_2017-12-02_um_14.50.27.png

Затем мы приступили к следующему этапу: стимуляции субталамического ядра очень слабыми электрическими импульсами, посылаемыми через электрод. С каждым повышением на миллиампер интенсивности электрического импульса невролог проверяла изменения в тонусе мышц пациента. В какой-то момент непроизвольное, вызванное болезнью Паркинсона дрожание его ноги вдруг прекратилось, тонус мышц снизился до нормального. Мы записали точную интенсивность электрического тока, при которой эти позитивные изменения произошли.
Однако со следующим усилением тока у пациента начал слегка дергаться уголок рта - побочное действие. Дальше усиливать сигнал не было смысла — только вызвали бы другие побочные эффекты, вроде гиперкинезов - непроизвольных подергиваний конечностей.

Заняло определение этого "терапевтического интервала интенсивности электрического тока" минут пятнадцать-двадцать. 

Затем то же проделали с другими двумя электродами и сравнили результаты: - при использовании первого электрода терапевтический интервал оказался слишком маленьким: если при лечении нужно будет чуть усилить сигнал (ведь сейчас пациент лежит спокойно, а потом ему надо будет двигаться, ходить, даже бегать, да и болезнь может прогрессировать), то побочных реакций не избежать.
- влияние второго электрод на симптомы было не таким впечатляющим, как у первого, зато и побочные эффекты возникали далеко не сразу.
- третий электрод почти не влиял на симптоматику.

В итоге остановились на втором электроде, два других извлекли, оставшийся временно, чтоб не сдвинулся, прикрепили к кожному покрову и ранку зашили.
Затем все то же самое (вживление электродов, стимуляция, выбор наиболее эффективного) проделали с правой стороны головы.

Пациент при этом боли не ощущал - в мозгу можно ковыряться безболезненно )))

На этом операция, в принципе, закончилась: наложили временные швы и пациента отправили обратно в отделение. А через пару дней ему должны были имплантировать под полным наркозом подкожно тонкие проводки —  от электродов до опять же подкожно (около ключицы) вживленному  стимулятору. И тогда уже можно начинать лечение. Но эта операция меня уже не интересовала, она простая.

В итоге все должно выглядеть вот так: https://userscontent2.emaze.com/images/609c969e-9114-4cb0-bcee-e3a68588709e/00043998be9a78849253642d9387614c.png

Cтимуляторы бывают разные, я чаще видела фирмы Медтроник:
http://www.medtronic.com/content/dam/medtronic-com/professional/images/dbs-activa-neurostimulator-family.jpg

Интенсивность электрического импульса настраивается каждому пациенту индивидуально, в зависимости от улучшения симптомов и/или проявления побочных эффектов. Настройка производится с помощью специального аппарата, который подносится к коже пациента в месте подкожно вживленного стимулятора:

https://i.pinimg.com/236x/c9/6d/4f/c96d4ff14bf12ba5036c05d8ffa463c1--deep-brain-stimulation-parkinsons-disease.jpg

Тот, что побольше - для врача, поменьше - для пациента, он может сам потом менять базовые настройки.


Батарейки хватает на 1-2 года, потом надо под местной анестезией разрезать кожу и вставлять новые. Правда, уже появились специальные "невынимаемые", которые можно безконтактно заряжать (как айфоны :)) Но безконтактная зарядка доступна не во всех странах, и пациенты, которые много путешествуют, предпочитают заменяемые батарейки, чтоб не остаться внезапно "разряженными" в чужой стране...

P.S. Для интересующихся и владеющих французским:

- репортажи (с видео) о работе нейрохирургического центра в Гренобле: 

http://www.universcience.tv/video-la-stimulation-cerebrale-profonde-contre-parkinson-8981.html

и

https://france3-regions.francetvinfo.fr/auvergne-rhone-alpes/isere/grenoble/le-cerveau-dans-tous-ses-etats-951773.html


Вот и сказочке конец, а кто читал - молодец!

Error

Anonymous comments are disabled in this journal

default userpic

Your reply will be screened